의료비 부담 확 줄이는 산정특례제도, 신청 방법부터 혜택까지 총정리

중증질환 치료비 부담을 덜어주는 산정특례제도! 암, 희귀질환, 중증난치질환 환자라면 본인부담금을 최대 95%까지 줄일 수 있습니다. 신청 방법과 혜택을 자세히 알아보세요.

중증질환 치료비, 어떻게 감당하시나요?

갑작스러운 중증질환 진단으로 치료비 부담에 걱정이 많으시죠?

 

암, 희귀질환, 중증난치질환 등은 치료 기간이 길고 비용도 만만치 않습니다.

 

하지만 산정특례제도를 활용하면 본인부담금을 대폭 줄일 수 있습니다. 지금부터 산정특례제도의 신청 방법과 혜택에 대해 자세히 알아보겠습니다.

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산정특례제도란?

산정특례제도는 고액의 진료비가 드는 중증질환 환자의 경제적 부담을 줄이기 위해 국민건강보험에서 진료비 본인부담금을 대폭 경감해주는 제도입니다.

 

암, 희귀질환, 중증난치질환 등 특정 질환에 대해 본인부담률을 5~10%로 낮춰줍니다.

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지원 대상 질환

• 암: 모든 악성 신생물(C00-C97), 일부 제자리암(D00-D09)
• 희귀질환: 약 1,165개 질환
• 중증난치질환: 약 208개 질환
• 중증 화상
• 중증 외상
• 중증 치매
• 결핵 및 잠복결핵감염

보건복지부 희귀·중증질환 정보

2025년부터는 중증 정신질환(조현병, 양극성장애, 중증 우울증)과 일부 피부질환(중증 아토피 피부염, 중증 건선)도 산정특례 대상에 포함되었습니다.

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지원 내용 및 본인부담률

질환 유형	본인부담률	지원 기간
암	5%	5년
희귀질환	10%	5년
중증난치질환	10%	5년
중증 화상	5%	1년 (연장 가능)
결핵	0%	치료 종료 시까지

비급여 항목, 전액본인부담, 선별급여 등은 제외됩니다.

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산정특례 신청 방법

1. 병원에서 해당 질환으로 확진을 받습니다.
2. 담당의사에게 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 발급받습니다.
3. 신청서를 국민건강보험공단 지사에 팩스, 우편, 방문 등으로 제출합니다.
4. 등록 후 진료 시 산정특례가 적용됩니다.

국민건강보험공단 산정특례 안내

신청 시기: 확진일로부터 30일 이내에 신청하면 확진일 기준으로 적용되며, 30일 이후 신청 시 신청일 기준으로 적용됩니다.

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적용 범위 및 유의사항

• 산정특례로 등록된 질환 및 의학적으로 인과관계가 명확한 합병증까지 적용됩니다.
• 비급여 항목, 전액본인부담, 선별급여 등은 제외됩니다.
• 산정특례 기간 내 완치되지 않은 경우, 재등록을 통해 연장할 수 있습니다.

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실손보험과의 연계

산정특례 적용 후 남은 본인부담금에 대해 실손보험 청구가 가능합니다.

 

예를 들어, 치료비 총액이 1,000만 원이고 산정특례로 5%인 50만 원을 부담했다면, 50만 원에 대해 실손보험 청구가 가능합니다.

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결론: 산정특례제도, 꼭 활용하세요!

산정특례제도는 중증질환 환자의 경제적 부담을 줄여주는 매우 중요한 제도입니다.

 

신청은 확진 후 빠르게 진행하는 것이 유리하며, 자세한 사항은 국민건강보험공단에 문의하실 수 있습니다.

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자주 묻는 질문(FAQ)

Q1. 산정특례 신청은 어디서 하나요?

A1. 병원에서 해당 질환으로 확진을 받은 후, 담당의사에게 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 발급받아 국민건강보험공단 지사에 제출하시면 됩니다.

Q2. 산정특례 적용은 언제부터 되나요?

A2. 확진일로부터 30일 이내에 신청하면 확진일 기준으로 적용되며, 30일 이후 신청 시 신청일 기준으로 적용됩니다.

Q3. 산정특례 기간이 끝나면 어떻게 하나요?

A3. 산정특례 기간 내 완치되지 않은 경우, 재등록을 통해 연장할 수 있습니다. 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능합니다.

Q4. 실손보험과 함께 사용할 수 있나요?

A4. 네, 산정특례 적용 후 남은 본인부담금에 대해 실손보험 청구가 가능합니다.

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