5대골절 KCD 코드 총정리｜보험금 받으려면 꼭 알아야 할 핵심 포인트

5대골절은 보험금 청구의 핵심입니다. 머리 으깸손상부터 대퇴골 골절까지, KCD 코드와 보험 기준을 쉽게 정리했습니다. 보험금 수령을 놓치지 않으려면 지금 꼭 확인하세요!

놓치면 억울한 보험금, 5대골절 정확히 아시나요?

교통사고나 일상 속 불의의 사고. 몸이 아프기도 전에 가장 먼저 드는 생각은 "보험금 받을 수 있을까?"죠.

 

특히 상해보험이나 종합보험에 가입해 있다면 ‘5대골절 진단비’ 특약을 가입했을 확률이 높은데요. 문제는! 정확한 5대골절 KCD 코드를 모르고 청구했다가 보험금을 거절당하는 경우가 생각보다 많다는 겁니다.

 

오늘 이 글에서는 5대골절이 정확히 무엇을 의미하는지, KCD 코드는 어떻게 되는지, 보험사 심사를 통과하려면 무엇을 챙겨야 하는지까지 아주 알기 쉽게 정리해 드릴게요.

 

저도 실제로 이 내용을 몰라서 보험금 200만 원을 놓칠 뻔했던 경험이 있어요.

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5대골절이란?｜보험사가 인정하는 골절 부위 정리

먼저, "5대골절"이란 보험 약관에 특별히 규정된 다섯 가지 주요 골절 부위를 뜻합니다. 일반 상해보다 더 심각한 부위라 진단만 받아도 보험금을 지급하는 구조죠.

• 머리의 으깸손상
• 목(경추)의 골절
• 흉추(등뼈)의 골절
• 요추 및 골반의 골절
• 대퇴골(허벅지 뼈)의 골절

주의사항

팔, 갈비뼈, 손가락 같은 부위는 해당되지 않습니다. 이 점 때문에 청구할 때 종종 분쟁이 발생하죠.

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5대골절 KCD 코드 총정리｜청구 성공하려면 반드시 확인

1. 머리의 으깸손상 (S07)

단순한 두부 타박상(S00.94)이 아니라, 두개골이 압박되거나 심각한 손상이 있는 경우만 인정됩니다.

• 코드: S07
• 세부내용: 두개골 압박손상, 머리 다발성 손상

※ 참고: 두개골 골절(S02)은 별도 코드지만, 보험 약관에서는 으깸손상(S07)으로 특례 적용하는 경우가 많습니다.

2. 목(경추)의 골절 (S12)

목뼈 부위(C1~C7)가 골절된 경우를 의미해요. 일상 사고보단 교통사고 등 큰 충격에서 자주 발생하죠.

• 코드: S12
• 세부내용: S12.0~S12.9 (C1~C7 추체 골절 포함)

보험금 심사에선 MRI나 CT 촬영 결과를 요구하는 경우가 대부분입니다.

3. 흉추의 골절 (S22.0, S22.1)

흉추 골절은 넘어지거나 떨어질 때 발생할 수 있어요. 특히 노년층 골다공증 환자라면 작은 충격에도 쉽게 부러질 수 있죠.

• 단일 골절: S22.0
• 다발 골절: S22.1 (한 부위에서 2개 이상 골절 시)

다발성 골절은 보험금이 추가 지급되는 경우도 있습니다.

4. 요추 및 골반 골절 (S32.0~S32.8)

허리와 골반 부위 골절이 여기에 해당돼요. 넘어짐 사고나 낙상 사고에서 흔히 발생합니다.

• 요추 골절: S32.0
• 골반 골절: S32.1~S32.8

※ 주의: S32.9 (상세불명 요추/골반 골절)은 보험 인정 제외될 수 있습니다. 반드시 정확한 진단명이 필요해요.

5. 대퇴골 골절 (S72)

고관절, 허벅지 뼈 부위가 부러진 경우죠. 특히 노인층에서는 대퇴골 골절이 생명까지 위협할 수 있어 위험합니다.

• S72.0: 대퇴골 경부 골절
• S72.1: 대퇴골 전자부 골절
• S72.2: 대퇴골 전자하부 골절

저희 부모님도 넘어지면서 대퇴골 경부가 골절되어서 6개월 가까이 입원했었어요. 그때 보험 덕분에 치료비 부담을 덜 수 있었죠.

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5대골절 보험금 청구할 때 주의해야 할 포인트

단순히 "부러졌다"고 보험금이 나오는 건 아니에요. 제대로 청구하려면 아래 조건을 꼭 맞춰야 합니다:

구분	요건
S코드 여부	외상성 골절(S00~T98)로 진단 필요
상세 코드	S72.001A 등 5단위 코드 기재
영상 자료	X-ray, CT, MRI 촬영 필수
진단서	골절 부위와 코드 명시 필수

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특히 퇴행성 질환(M코드)이 함께 적힌 경우, 보험사가 "선천적"이라고 거절하는 사례가 많으니 주의하세요.

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결론｜5대골절 제대로 알면 보험금, 놓치지 않습니다

5대골절은 보험금 청구의 '핵심 키워드'입니다. 조금만 방심하면, 받을 수 있는 보험금도 허공으로 사라질 수 있어요.

 

오늘 소개한 KCD 코드와 보험 심사 포인트를 정확히 챙기면, 억울하게 거절당하는 일은 없을 거예요.

 

저처럼 뒤늦게 후회하지 마시고, 진단서와 코드 확인부터 꼼꼼하게 챙기세요!

 

보험금 청구는 '타이밍'과 '서류 준비'가 전부입니다. 만약 헷갈리거나 고민된다면 전문가 상담을 받는 것도 좋은 방법이에요.

 

꼭 기억하세요: S코드, 정확한 세부 코드, 진단명 확인!

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자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1. 5대골절에 갈비뼈 골절도 포함되나요?

아쉽게도 아닙니다. 갈비뼈(S22.3) 골절은 5대골절 보장 대상이 아니며, 일반 골절 진단비로 청구해야 합니다.

Q2. 두개골 골절(S02)인데 보험금 청구 가능한가요?

일반적으로 5대골절 약관은 S07(머리 으깸손상)으로 한정돼 있어요. 다만 사고 경위와 의료 소견에 따라 인정 사례도 있으니, 전문가 상담을 추천합니다.

Q3. 골다공증으로 인한 골절도 보험금 받을 수 있나요?

퇴행성 원인(M코드)으로 인한 골절은 보장 제외 대상입니다. 사고로 인한 외상성 골절(S코드)일 때만 가능합니다.

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